In oktober 2005 werd binnen het NVKVV de Ad hoc werkgroep Rol en houding van de verpleegkundige bij euthanasie e.a. Medische Beslissingen bij het Levenseinde opgericht. Deze ad hoc werkgroep, onder voorzitterschap van dhr. R. Tytgat, bestaat uit leden van de Juridische Adviesgroep, van de Werkgroep Spoedgevallen en Intensieve Zorg en van de Werkgroep Pastoraal, Ethiek en Humanisering. Ook  mevr. Ingrid Lauwers, stafmedewerker zorgdepartement en coördinator Palliatief Support Team Sint-Vincentiusziekenhuis V.Z.W. Antwerpen/Mortsel, maakt er deel van uit. De werkgroep wordt voor sociaal-wetenschappelijk advies bijgestaan door prof dr Johan Bilsen, docent en onderzoeker van de Onderzoeksgroep Zorg rond het Levenseinde van de VUB.

Aanleiding tot de oprichting was de vaststelling dat verpleegkundigen in een onduidelijke en kwetsbare positie verkeren bij alle medische beslissingen aan het levenseinde (MBL).

De ad hoc werkgroep heeft zich tot doel gesteld richtlijnen voor verpleegkundigen uit te werken, in eerste instantie rond euthanasie, later rond andere MBL’s. Een intensieve vergaderfrequentie leidde reeds tot een voorstel met aanvullingen op de wet op de euthanasie van 28 mei 2002 en tot het aanstippen van pijnpunten bij de andere MBL’s.

Voorstel tot aanvullingen op de Wet op de Euthanasie van 28 mei 2002

Aangezien het verlenen van stervensbegeleiding en begeleiding bij de verwerking van het rouwproces tot de A-handelingen van de verpleegkundigen behoort, zal de verpleegkundige er haast vanzelf over waken dat de nodige bijstand wordt verleend bij het stervensproces van de patiënt en de rouwverwerking.

In de wet op de euthanasie staat dat de arts het verzoek van de patiënt moet bespreken met het verplegend team. De werkgroep vraagt bijkomend dat de geraadpleegde leden van het verpleegkundig team ook hun visie mogen neerschrijven in het patiënten dossier.

Sinds kort werd  ook de rol van de apotheker toegevoegd aan de wet. Wij wensen dat voor wat betreft de verzorgingsinstellingen wordt verduidelijkt dat de apotheker het voorgeschreven euthanaticum persoonlijk aflevert aan de betrokken arts of aan de verpleegkundige en dat de arts de apotheker op de hoogte brengt welke verpleegkundige het voorgeschreven euthanaticum in ontvangst zal nemen.

Wij vinden het ontzettend belangrijk dat verpleegkundigen wettelijk beschermd worden wanneer wij voorbereidende handelingen uitvoeren, nodig voor de toepassing van de euthanasie. Welke deze voorbereidende handelingen precies zijn, zal nog moeten worden bepaald door de koning, na advies van de Technische Commissie voor Verpleegkunde.
Ook zou de arts vooraf met de verpleegkundige(n) de handelingen die zullen worden verricht, alsook de te gebruiken middelen moeten bespreken. Deze afspraken worden door de arts in het patiëntendossier geschreven en door hen beiden ondertekend. De arts blijft verantwoordelijk om de procedure correct te volgen en zal als enige het euthanaticum aan de patiënt toedienen.

Tenslotte zijn we ons bewust van het belang van “zorg om de zorgenden” en van mening dat in de wet moet worden opgenomen dat na de uitvoering van de euthanasie de gezondheidszorgwerkers die bij de euthanasie betrokken waren, een nabespreking houden ten einde hun ervaringen en emoties te verwoorden, zonodig in aanwezigheid van een psycholoog.

Onderstaande concrete juridische voorstellen ter aanvulling van de Wet op de Euthanasie van 28 mei 2002 worden in de loop van 2006 voorgelegd aan de achterban en zullen onderwerp uitmaken van gesprekken met diverse betrokkenen.

Art.3 §2 4°: …of leden van dit team. De betrokken leden van het verpleegkundig team schrijven hun visie in het patiënten dossier.

Art. 3 bis: De apotheker die een euthanaticum aflevert, pleegt geen misdrijf, wanneer hij handelt op basis van een voorschrift opgesteld door een arts die heeft gehandeld overeenkomstig de bepalingen van artikel 3, § 1 tot 3, of artikel 4, § 2.
De apotheker levert persoonlijk het voorgeschreven euthanaticum af aan de betrokken arts. Binnen een verzorgingsinstelling levert de apotheker het voorgeschreven euthanaticum persoonlijk af aan de betrokken arts of aan de verpleegkundige. De arts brengt de apotheker op de hoogte welke verpleegkundige het voorgeschreven euthanaticum in ontvangst zal nemen.
De Koning bepaalt de zorgvuldigheidsregels en voorwaarden waaraan het voorschrift en de aflevering van geneesmiddelen die als euthanaticum worden gebruikt, moeten voldoen.
…

Art. 3 ter:
1° De verpleegkundige pleegt geen misdrijf wanneer hij:
- Binnen de verzorgingsinstellingen het voorgeschreven euthanaticum van de apotheker in ontvangst neemt, zoals voorzien in artikel 3 bis van deze wet.
- De voorbereidende handelingen uitvoert, nodig voor de toepassing van de euthanasie. (De koning bepaalt, na advies van de Technische Commissie voor Verpleegkunde, welke deze voorbereidende handelingen zijn).

2° Zonder afbreuk te doen aan artikel 14, bespreekt de arts vooraf met de verpleegkundige(n), de handelingen die zullen worden verricht, alsook de te gebruiken middelen en worden de afspraken door de arts in het patiëntendossier geschreven en door hen ondertekend.

3° Enkel de arts dient de euthanatica toe aan de patiënt.

4° Onverminderd art. 21 quinquies § 1 a) van het K.B. nr 78 zal de verpleegkundige erover waken dat de nodige bijstand wordt verleend bij het stervensproces van de patiënt en de rouwverwerking.

Art. 7
12° De hoedanigheid van de apotheker die de euthanatica heeft afgeleverd.
13° De hoedanigheid van de verpleegkundigen die volgens deze wet hun bijstand hebben verleend bij de toepassing van de euthanasie.
12° wordt 14°

Art. 14 (tweede alinea) Uit het patiëntendossier van de patiënt moet blijken dat aan de voorwaarden en de procedure zoals voorzien in artikel 3 of artikel 4 wordt voldaan.

Art. 14 bis Na de uitvoering van de euthanasie houden de gezondheidszorgwerkers die bij de euthanasie betrokken waren, een nabespreking ten einde hun ervaringen en emoties te verwoorden, zonodig in aanwezigheid van een psycholoog.

Medische Beslissingen bij het Levenseinde: ook hier willen verpleegkundigen meer duidelijkheid

Euthanasie vertegenwoordigt maar één beperkt aspect van de Medische Beslissingen bij het Levenseinde (MBL).  En uiteraard kennen we naast de MBL’s ook het bestaan van de Palliatieve Zorg (PZ), die in de Wet op de Palliatieve Zorg van 14 juni 2002 als volgt wordt omschreven: “Onder palliatieve zorg wordt verstaan : het geheel van zorgverlening aan patiënten waarvan de levensbedreigende ziekte niet langer op curatieve therapieën reageert. Voor de begeleiding van deze patiënten bij hun levenseinde is een multidisciplinaire totaalzorg van essentieel belang, zowel op het fysieke, psychische, sociale als morele vlak. Het belangrijkste doel van de palliatieve zorg is deze zieke en zijn naasten een zo groot mogelijke levenskwaliteit en maximale autonomie te bieden. Palliatieve zorg is erop gericht de kwaliteit van het resterende leven van deze patiënt en nabestaanden te waarborgen en te optimaliseren.”
In de Wet op de Euthanasie staat in art. 3 §2 1° letterlijk dat de arts bij een euthanasievraag met de patiënt de mogelijkheden van de palliatieve zorg moet bespreken, hetgeen we ook kunnen begrijpen als de noodzaak van een “palliatieve filter”.
Palliatieve Zorg vereist dus een totaalbenadering van de patiënt en is ruimer opgevat dan een Medische Beslissing bij het Levenseinde.

Na uitgebreid onderzoek kunnen de medische beslissingen bij het levenseinde als volgt ingedeeld worden:
 
1. Toedienen van middelen met de uitdrukkelijke bedoeling het leven van de patiënt te beëindigen

1.1. euthanasie (Wet 28 mei 2002 art 2: “Onder euthanasie wordt verstaan het opzettelijk levensbeëindigend handelen door een andere dan de betrokkene op diens verzoek).

1.2. zonder uitdrukkelijk verzoek van de patiënt
Deze MBL wordt beschouwd als doodslag (doden met het oogmerk om te doden, art. 393 SW) of moord (doodslag met voorbedachte rade, art. 394 SW) en is dus strafrechterlijk vervolgbaar.

1.3. Hulp bij zelfdoding
• Zelfdoding op zich is niet strafbaar.
• Maar wie hulp bij zelfdoding niet verhindert, zou kunnen beschuldigd worden van “schuldig verzuim” (omissiedelict).
• Indien de arts de volledige procedure van de euthanasie volgt en het euthanaticum door de patiënt aan zichzelf laat toedienen, bvb door een beker met barbituratenoplossing te laten uitdrinken, dan beschouwt de Commissie die toezicht houdt op de euthanasieaangiftes dit als rechtsgeldig. Het gaat hier om een wijze van uitvoering van euthanasie.
• De definitie van euthanasie in de wet sluit deze vorm van hulp niet uit. Toch zou hulp bij zelfdoding moeten vermeld worden in de wet als mogelijke vorm van euthanasie om alle twijfel uit te sluiten.

2. Intensifiëring van pijn- en symptoombestrijding

2.1. wetende dat de patiënt vroeger KAN sterven
De intentie van de arts in zijn behandeling is hier bepalend: levensbeëindiging of pijnbestrijding? . Hier kan ook verwezen worden naar art. 11 bis van de wet op de patiëntenrechten van 22 augustus 2002: “elkeen behoort van de beroepsbeoefenaars in de zorgsector de meest aangepaste zorg te krijgen om de pijn te voorkomen, te evalueren, in aanmerking te nemen, te behandelen en te verzachten”.

2.2. mede met de bedoeling het leven te verkorten
• Indien dit de bedoeling is, dan is de handeling strafbaar (opzettelijke doding, doodslag of moord)
• In de praktijk bestaat hier een grijze zone, waar juridisch niets geregeld is. Dit gebeurt onder meer bij uitbehandelde patiënten waar elke verdere therapie om het leven in stand te houden uitzichtloos is. Voorbeeld: het afkoppelen van beademingsapparatuur in combinatie met barbituratentoediening op diensten voor intensieve zorg.
• In diensten voor intensieve zorg zouden uitbehandelde patiënten in een afzonderlijke kamer sereen moeten kunnen sterven (palliatief bed in de IZ).
• Een betere formulering om de strafbaarheid te voorkomen zou zijn: wetende dat het leven waarschijnlijk zal verkort worden.
• Met deze vorm van MBL moet zeer zorgvuldig omgesprongen worden.

3. Beslissing tot niet (meer) behandelen

• Indien de patiënt bij bewustzijn is, dan moet dit met hem afgesproken worden.
• De Wet op de patiëntenrechten  van 22 augustus 2002 geeft de patiënt ook zelfbeschikkingsrecht, waarbij hij een medische handeling kan weigeren.
• Indien een behandeling uitzichtloos is, dan moet kunnen besproken worden of die moet voortgezet worden of niet en of de patiënt kan eisen dat je zinloze handelingen stelt.
• Indien in geval van urgentie de familie of de vertrouwenspersoon nog niet aanwezig zijn, dan moet intensief behandeld worden in afwachting van hun komst, tenzij DNR-beleid vaststaat (art. 8 §5 en art.14 wet op de patiëntenrechten).
• Echte wetgeving rond DNR (do not resuscitate) is er nog niet. Dit is absoluut noodzakelijk. Indien er geen DNR beleid is, dan zou er met reanimatie moeten gestart worden, zelfs bij een palliatieve patiënt!
• Bij het opstellen van een DNR document moeten patiënt, familie, huisarts en verpleegkundigen betrokken worden.
• Pleidooi om DNR meer bespreekbaar te maken, ook in ouderen- en thuiszorg
We kunnen nog twee vormen in de beslissing tot niet (meer) behandelen onderscheiden:
3.1. wetende dat de patiënt vroeger KAN sterven
3.2. met de uitdrukkelijke bedoeling het leven te verkorten

4. Palliatieve sedatie

Ook bij optimale palliatieve zorg kunnen in de terminale fase lichamelijke of psychische symptomen voorkomen die onbehandelbaar zijn en leiden tot ondraaglijk lijden, zogenaamde refractaire symptomen. Bij deze indicatie kan palliatieve sedatie, dit is “het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase”, worden toegepast. De mate van bewustzijnsverlies kan variëren van gering tot volledig. Onder diepe sedatie wordt het doorlopend in slaap houden van een patiënt verstaan, met behulp van hoge dosissen sedativa, met als doel zijn lijden te verlichten maar zonder de bedoeling het leven te beëindigen. Diepe sedatie wordt soms ook wel palliatieve of terminale sedatie genoemd. 

Wordt vervolgd…

De ad hoc werkgroep werkt verder aan volgende thema’s in verband met medische beslissingen aan het levenseinde:

• Ethische en vormende: procesbegeleiding hoe de verpleegkundige tot besluitvorming terzake komt, niet alleen bij euthanasie, maar ook bij andere MBL’s, is zeer belangrijk. Er moet nog klaarheid komen over de wijze waarop het ontwikkelen van guidelines of richtlijnen kan samengaan met het doorlopen van een ethisch proces;
• Informerende: hoe verpleegkundigen informeren over de ontwikkelde richtlijnen?

H. Vanheusden, stafmedewerker NVKVV
R. Tytgat, voorzitter ad hoc werkgroep Rol en houding van de verpleegkundige bij euthanasie e.a. Medische Beslissingen bij het Levenseinde
M. Foulon, algemeen coördinator NVKVV
J. Logghe, voorzitter NVKVV

8 maart 2006 (enkele correcties 25 juli 2006)